"Wensen bespreken en vastleggen hoort gewoon bij goede zorg"

In Drenthe had tot voor kort maar 14% van de ouderen de wensen rond het levenseinde vastgelegd. Nu is dat 41% bij de kwetsbare ouderen, maar met de publiekscampagne Voorbereiding Laatste Levensfase moet dat 80% worden. Die campagne maakt deel uit van de invoering van Advance Care Planning (ACP) in het Drentse zorglandschap. De NVZ sprak hierover met Jaap te Velde van Huisartsenzorg Drenthe (HZD) en Nienke van Vliet, transmuraal coördinator bij Isala. 

Chronisch of ongeneeslijk zieken

"We richten ons niet alleen op ouderen, maar op de brede groep van mensen met een chronische of ongeneeslijke ziekte", licht Jaap te Velde toe. Hij is coördinator ouderenzorg bij HZD en lid van de werkgroep ACP, die voorjaar 2020 werd opgezet. "Het urgentiegevoel ontstond in coronatijd. Toen bleek pas echt hoe belangrijk het is om vóór een crisissituatie van mensen te weten wat ze willen." We hebben het over advance care planning, oftewel proactieve zorgplanning. Dat houdt in het bespreken en vastleggen tussen patiënt, zorgverleners en naasten wat de doelen en voorkeuren zijn voor toekomstige medische behandeling en zorg. 

Surprise question

"ACP speelt in elk geval bij alle patiënten die richting de palliatieve fase gaan", zegt Te Velde. "Uit onderzoek in het afgelopen jaar bleek dat bij het stellen van de surprise question (Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen een jaar zou overlijden?) het antwoord bij ongeveer 30% van de opgenomen patiënten in ziekenhuizen in het noorden 'nee’ was. Mensen met hartfalen, COPD en dergelijke. Toch had bijna 80% van hen nog nooit over ACP nagedacht."

Patiënten voorbereiden

Nienke van Vliet: "In de coronasituatie moest op de SEH het gesprek over wel of niet naar de IC nog gestart worden. Dat overviel veel mensen. Wij hebben toen aan huisartsen gevraagd om mensen voor te bereiden op deze vraag, en liever nog zelf dit gesprek te voeren. Onze ACP-campagne gaat ook over bewustwording bij specialisten en huisartsen om je regelmatig die surprise question te stellen. Dat maakt uit voor het gesprek dat je daarna met de patiënt voert." Bovendien moet een arts beslissen op basis van juiste en actuele informatie, benadrukt Te Velde. "Daarom moet je niet alleen vroegtijdig in gesprek gaan, maar ook zaken vastleggen. En het is ook een proces, je bent er niet met 1 gesprek." 

Regionale samenwerking

Begin 2020 kwamen de Drentse ziekenhuizen, huisartsen, wijkverpleging, thuiszorg en welzijnswerk – vanuit de netwerken palliatieve zorg en dementie en de Alliantie Drentse Zorg met Ouderen – bijeen om gezamenlijk een stappenplan ACP te ontwerpen: welk proces doorloop je met de patiënten, hoe werk je samen, hoe wissel je informatie uit, wanneer ga je over van het behandelend bed naar de stervensfase? Wie neemt de regie om ACP ook goed te laten uitvoeren, de huisarts of de specialist? Hun stappenplan werd inspiratiebron voor de landelijke richtlijn ACP.

"Ja, we worden wel als voorbeeld genoemd", zegt Van Vliet. "En wat mij vooral charmeert is dat hier niet per se een ziekenhuis de organisator was. De andere partijen in de regio liepen zo’n beetje voorop. En in deze regio loopt de samenwerking gewoon goed, we weten elkaar te vinden."

Optimaliseren van zorg in de keten

Te Velde beaamt dat HZD een grote rol heeft gespeeld. "Wij hebben een heel groot werkgebied met meer dan 136 huisartsenpraktijken, waarin we met 3 ziekenhuizen samenwerken in ketenprogramma’s en met transmurale coördinatoren zoals Nienke. Wij wisselen in deze regio aan bestuurlijke tafels sowieso veel met elkaar uit over het optimaliseren van de zorg in de keten. Wat ACP betreft is ons uitgangspunt dat de regie vooral bij de huisarts ligt, althans wat het gesprek over levenseinde betreft. Het gesprek over doorbehandelen ligt juist weer bij de specialist. Uiteindelijk gaat het om hoe je het samen beslissen sterker maakt in de driehoek patiënt-huisarts-specialist."

Lees het hele artikel op de website van het NVZ-programma Juiste zorg op de juiste plek.

Zie ook de publiekscampagne Voorbereiding Laatste Levensfase en acpdrenthe.nl voor folders, stappenplan en ACP-leidraad.