"Transparant opereren in plaats van mededingingswetgeving"

Voordat het lukt om ver in de toekomst te kijken, moeten we het hebben over het probleem dat momenteel het zicht daarop in de weg staat: de financiële problemen die ziekenhuizen voor het komend jaar voorzien. Als een gewone burger geldzorgen heeft, raakt dat veel meer dan alleen zijn portemonnee. Ook zaken als gezondheid en welzijn zijn in het geding. Hoe zit dat met ziekenhuizen? Is die impact ook breder? 

“Het brengt 2 dingen mee. Aan de ene kant de onzekerheid die, denk ik, zwaarder aantikt na een paar jaar van covid-problematiek, de inhaalzorg en het ziekteverzuim dat nog steeds hoog is. Daar komt de krapte op de arbeidsmark bij: hoe je personeel behoudt en aantrekt. Het is dus een optelsom van factoren waarbij de financiële onzekerheid een extra druppel is in een toch al overvolle emmer. Terwijl bestuurders en professionals zo graag naar de patiënt zouden willen communiceren: ‘U bent snel aan de beurt.’ 

Het tweede is dat de financiële situatie ook een gevoel van urgentie met zich meebrengt om versneld met de Iza-agenda (Integraal Zorg Akkoord) aan de slag te gaan. Om anders te werken, taken te verdelen tussen instellingen en zelfs regio’s. Omdat we weten dat ook in de toekomst personeelsschaarste een gegeven zal zijn, dat er ook zonder prijsstijgingen en energiekosten financiële druk zal blijven bestaan. Dat vereist ook een andere manier van werken en samenwerken. 

Bij bestuurders ligt de grote verantwoordelijkheid om met die onzekerheid om te gaan en er als het ware een omkering in aan te brengen, die juist voor de toekomst nieuwe zekerheden biedt. Wat ook doordrong in de bijdrage van minister Kuipers tijdens de bijeenkomst: het Iza levert een deel van de oplossing. Maar de huidige kostenexplosie en het grote gat met de loonverwachtingen van de medewerkers staan dat in de weg. En dan is het niet voldoende om naar verzekeraars te verwijzen, want de praktijk aan al die onderhandelingstafels is, zacht gezegd, zeer uiteenlopend. En daardoor is de onzekerheid groot voor bestuurders die de patiënten juist zekerheid willen bieden. Geef hen die extra ruimte om met vertrouwen samen de toekomstige ambities waar te maken is daarom mijn oproep." 

In de presentatie van vorige week gebruikte je de metafoor van ‘Het huis zonder muren’, om het ziekenhuis van de toekomst te schetsen. Dat klinkt flexibel en gastvrij, maar het kan ook flink tochten. Wat zijn de risico’s van een huis zonder muren? 

“Je moet zorgen dat het dak rust op stevige pilaren, anders komt het een keer naar beneden. Die pilaren bestaan uit samenwerking met huisartsen, met gemeenten als het gaat om de preventieve kant, met het bedrijfsleven waarin nog veel meer aan preventie kan gebeuren. Met de ouderenzorg, zowel als het gaat om het oplossen van de SEH-problematiek als de overdracht van ontslagen patiënten naar geriatrische zorg thuis of het verpleeghuis. 

Onder dat dak komen mensen die specialistische zorg nodig hebben in de polikliniek of in een klinisch bed. Dat blijft de kern van het gezondheidszorgsysteem. Maar daaromheen, als het gaat om toegang en doorverwijzen moet er veel meer vanuit een open ruimte worden gedacht. Dat kan ook, nu ook digitalisering veel meer mogelijkheden biedt om een goede combinatie met thuis te vinden. Het is dan goed dat de verbinding tussen ziekenhuis en thuis geen muur kent. En dat medisch specialisten en verpleegkundigen gemakkelijk meekijken met wat er thuis gebeurt, met wat de patiënt zelf vertelt en kan meten, en dat de patiënt vanuit zijn eigen woning het ziekenhuis kan bereiken. Dat kan, zal en moet steeds meer de toekomst worden.” 

In een huis zonder muren komen zzp’ers ook gemakkelijker binnen. Met alle kosten en nadelen die daaraan verbonden zijn. 

“Hier komen verschillende werelden samen. Het zzp-probleem heeft een cultuurkant, van mensen die graag hun eigen werk inrichten, werktijden bepalen, misschien combinaties zoeken van verschillende bezigheden. Een verandering die zich breder in de maatschappij, en zeker bij jongere generaties, aan het voltrekken is. Daarnaast is er de financiële kant, waarbij het in elk geval op de korte termijn aantrekkelijk lijkt om als zzp’er te opereren. 

Dan gaan kwaliteitsvraagstukken een rol spelen. Want werken à la carte, als een zzp’er, geeft minder consistentie, en uiteindelijk minder kwaliteit en ontwikkeling door middel van bijscholing en opleiding, dan wanneer je gewoon het menu van een vast dienstverband voorgeschoteld krijgt. Dat ziet toe op je ontwikkeling, van je loopbaan in combinatie met opleiding, op carrièrepaden en meer pensioenzekerheid. Het is van groot belang voor een instelling om daar heel veel in te investeren. 

Uiteindelijk gaat het erom dat je in je personeel investeert, zodat uiteindelijk een vast dienstverband aantrekkelijker is dan van de ene naar de andere job gaan. En ook dat je voor vaste medewerkers meer elementen inregelt die het zzp’erschap aantrekkelijk maken. Denk aan invloed op roosteren, werktijden, kinderopvang, woonwerkverkeer, enzovoorts. Dus dat is heel complex.  

Er is ook een belangrijke rol voor de overheid. Die moet de verkeerde fiscale prikkels die in het zzp-schap zitten, wegnemen. Dat staat wel op de politieke agenda, maar dat gaat me veel te langzaam.” 

Je noemde ook diversiteit als belangrijke opgave. Dan gaat het om culturele veranderingen, zo ongeveer de moeilijkste om te bewerkstelligen. Wat is de rol van bestuurders daarbij? 

“Dat moet er een van grote alertheid zijn. Als je rondloopt in ziekenhuizen en vooral ook naar besturen en topmanagers kijkt, dan is het oogverblindend wit. En dat is niet in overeenstemming met hoe de maatschappij van kleur verandert. Het is heel belangrijk dat juist ook dienstverleners, want dat zijn we, een afspiegeling van de samenleving zijn. Ik ben de eerste om toe te geven dat het een zaak van de lange adem is. Maar de ervaring leert ook dat je langs 2 wegen echt veel kunt veranderen. Eerst heel alert zijn op tegengaan van discriminatie door patiënten of collega’s. Niet aanvaardbaar. Leidinggevenden moeten erop aanspreekbaar zijn dat ze mensen daarin ondersteunen en iedereen ervan doordringen dat we in Nederland een kleurrijke samenleving zijn en willen zijn. 

De andere kant zit in je rekrutering- en selectiebeleid. Daarbij moet je niet aarzelen om voorrang te geven aan deze groepen bij gelijke kwalificaties en geschiktheid. Zo moet in bredere zin diversiteit onderdeel zijn van beleid.” 

Digitalisering is een essentiële voorwaarde voor het huis zonder muren. Je zei in je presentatie dat opschaling hard nodig is. Wat is de rol van de overheid daarbij? 

“Een grotere rol dan nu. De Wegiz (Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg) biedt een kader, waarbinnen de opschaling echt kan worden opgepakt. Te lang is alles overgelaten aan eigen initiatief. Dat heeft tal van mooie praktijken opgeleverd, maar nu moeten we er systematisch voor zorgen dat systemen kunnen communiceren en gegevens uitwisselbaar zijn. Dan zullen ook ziekenhuizen die misschien tot een eigen tevredenheid een systeem hebben ontwikkeld, zich moeten aanpassen. Je kunt samenwerking niet vooropstellen als je in de onderliggende systemen niet ook veel meer samen gaat doen. Ik denk dat de overheid daar een veel meer sturende rol in gaat en moet spelen.” 

Je eindigde je verhaal met een paar suggesties. Zoals: ‘Haal de met premiegeld gefinancierde zorgverlening uit de Mededingingswet.’ Nu werd er gedurende de dag regelmatig gezegd dat we geen stelselwijziging moeten willen, maar deze voorstellen knabbelen wel aan de randen van dat stelsel.  

“Eigenlijk hebben we daar in onze strategie in 2020 al uitspraken over gedaan. Samenwerking gaat boven concurrentie. Daarmee wil ik niet zeggen dat concurrentie verkeerd is, maar ik gebruik zelf liever het woord competitie. Het is goed dat iedereen probeert het beste te zijn in wat hij doet. Maar concurrentie verwijst naar de fictie van marktwerking in de zorg. Waarvan velen al zeggen: dit is wel een zeer gereguleerde marktwerking. Daarbij loop je regelmatig aan tegen de ACM die vanuit haar mandaat, gebaseerd op de Mededingingswet, nauwlettend toekijkt of samenwerking niet te ver gaat. 

In de Iza-onderhandelingen heeft minister Kuipers al gezegd dat de afspraken zijn gegrond in het uitgangspunt van samenwerking en dat we ons niet kunnen permitteren dat iedereen het onder het mom van concurrentie toch voor zichzelf uitzoekt. Die tijd is voorbij. 

Wat in het stelsel dan overeind blijft is de driehoek VWS, zorgaanbieders en verzekeraars. Daarin behouden de verzekeraars een belangrijke schakelfunctie. Ik vond het een van de goede uitkomsten van het Iza, dat er over die fundamenten overeenstemming bestaat. Hoe je dat vervolgens gaat toepassen, daarover zal nog heel wat geknetter ontstaan in de komende tijd. Dat is echt een opgave.” 

En niet verenigbaar met mededingingswet. 

“In een aantal opzichten niet. Als je vanuit samenwerking in de keten nastreeft dat partners sommigen dingen wel, en andere juist niet doen, dan moet je daar afspraken over maken. Denk aan vraagstukken als concentratie en spreiding via volumenormen in de acute zorg. Daarbij zijn besluiten nodig die voor de instellingen én de regio van belang worden geacht en waarop de overheid stuurt, en dat is niet te verenigen met de mededingingswet. 

Het is misschien nog wel het belangrijkste dat alles transparant gebeurt. Voor mij komt transparant opereren door zorgverzekeraars en zorgaanbieders eigenlijk in de plaats van de mededingingswetgeving, om ervoor te zorgen dat niemand voor eigen belang maar voor het algemeen belang gaat. Daarom had het woord transparantie ook zo’n centrale plaats in mijn presentatie.” 

Daar past ook een van de andere suggesties bij: ‘Verplicht MSB’s tot transparantie van jaarrekeningen en tot bestuurlijk volgbeleid.’ 

“Ja, MSB’s moeten daarin meegaan. Medische staven verdienen net als verpleegkundige staven een plaats aan tafel om tot goede beslissingen te komen. Maar aan het eind van de dag zijn bestuurders eindverantwoordelijk.”