IJsbrand Schouten: “De huidige wijze van zorgbekostiging dreigt ziekenhuizen financieel uit te hollen”

Eens had Schouten besloten dat hij registeraccountant wilde worden, maar de weg liep anders. Via Exact software nam zijn carrière een vlucht en werd hij directeur bij Vattenfall, waarna hij met een tussenstap belandde in de ouderenzorg. Na 7 jaar en een verhuizing vanuit het Rotterdamse naar het zuiden des lands, kreeg Schouten de kans om over te stappen naar de ziekenhuiszorg. Zo kwam hij bij VieCuri terecht, eerst als lid van de Raad van Bestuur en later als voorzitter. ”En dat doe ik met enorm veel plezier”, voegt Schouten toe.

“Het leidinggeven aan een grote organisatie als VieCuri in al zijn complexheid, grootte en omvang is voor mij de mooiste baan van Nederland. En als we dan met elkaar tot een breed gedragen strategiedocument komen waarin ieder zijn rol pakt, word je gelukkig. Elke dag is anders, en natuurlijk kijk je als bestuurder verder vooruit en stuur je daarop, maar je blijft ook bezig met vandaag, morgen en volgende week.”

Over het oppakken van de bestuurdersrol bij de NVZ heeft Schouten goed moeten nadenken. Ondanks de uitdagingen die bij VieCuri spelen, ziet hij die rol als een uitgelezen kans om zijn financiële expertise en opvattingen over de zorg in te kunnen brengen op de landelijke tafel. 

Tegelijkertijd voelt Schouten natuurlijk de bestuurlijke druk. “De financiën en de bedrijfsvoering van ziekenhuizen lijken wellicht robuust, maar de marges die er zijn in de bekostiging van een ziekenhuis zijn dermate beperkt, dat een klein foutje grote gevolgen voor je bedrijfsvoering kan hebben.”

Wat is volgens u de belangrijkste uitdaging waar we momenteel mee te maken hebben in de ziekenhuiszorg? 

Schouten meent dat er een aantal dingen aan de hand is in de Nederlandse zorg. Eén van de belangrijkste uitdagingen ziet hij in de wijze waarop de zorg bekostigd wordt. “Dit dreigt de ziekenhuizen financieel uit te hollen. Toch zien we tegelijkertijd ook ziekenhuizen die financieel ogenschijnlijk goed presteren. Maar zoom je daarop in met een bedrijfseconomische bril, dan zie je bijvoorbeeld dat investeringsniveaus achterblijven. Veel instellingen zijn zelfs op een punt beland waarbij er  minder wordt geïnvesteerd dan dat er wordt afgewaardeerd op eerder gedane investeringen. Instellingen hebben dan weliswaar een stevig resultaat, maar nemen daarmee een voorschot op de toekomst.”

Dat is geen goede ontwikkeling constateert Schouten. “Als zorgpartijen hebben we het IZA ondertekend en zetten we vol in op het proces van het voor elkaar boksen van impactvolle transformaties om ook in de toekomst kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg te leveren. Bij dit soort fundamentele veranderingen is die investeringsruimte een belangrijk aspect. Je zou verwachten dat juist nu, met de transformaties die we met het IZA beogen, de investeringsniveaus hoger zouden liggen. Daarentegen zien we dat de financiële performance van de ziekenhuizen (EBITDA-marge ontwikkeling) jaar na jaar terugloopt. Dit betekent dat de ruimte om te investeren zienderogen afneemt. Bovendien zijn de noodzakelijke transformatiemiddelen eenmalige gelden die moeilijk - en tot nu toe slechts beperkt - beschikbaar komen. Daarmee kun je geen duurzame oplossingen voor de toekomst realiseren.”

“Met eenmalige gelden die moeilijk en beperkt ter beschikking komen kun je geen duurzame transformatie realiseren.”

Schouten is van mening dat deze tendens te maken heeft met de wijze waarop de bekostiging in Nederland georganiseerd is en met de rol van partijen die het geld uitdelen. “Je kunt je afvragen of de marktwerking in de zorg en de prestatiebekostiging in de zorg goed functioneren.
Daar willen we graag de discussie over aangaan. Onlangs heeft de NVZ het dialoogdocument Passende bekostiging uitgebracht. Met behulp van dit dialoogdocument wil de NVZ proactief met andere spelers in het zorglandschap zoals de NZa, ZiN, VWS, de ouderenzorg en huisartsen in gesprek gaan over de doorontwikkeling van het stelsel, met als einddoel de bekostiging beter te laten aansluiten bij het leveren van passende zorg.”

Is deze trend, die te zien is in de daling van de investeringsruimte en winstmarges die onder druk staan, een beweging die al voor het IZA is ingezet?

Het is een trend die al langer gaande is waarbij te zien is dat het een versnelling krijgt wanneer sprake is van hoge inflatie, beaamt Schouten. “Dan merk je dat onze bekostigingsstructuur niet goed bestand is tegen dat soort enorme uitschieters aan inflatie. Je ziet het ook terug in de cijfers van 2023, waar veel te veel ziekenhuizen in de rode cijfers zitten of in bijzonder beheer bij de bank zijn aanbeland. Dat is voor een rijk land als Nederland toch wel bedenkelijk en niet van alle dag. Het betekent iets. Daarom vind ik het jammer dat hier nog niet serieus werk van wordt gemaakt. Op veel plekken wordt nog gedacht dat het allemaal wel meevalt en zo erg niet is.”

“Nog op veel plekken wordt gedacht dat het allemaal wel meevalt en zo erg niet is.”

U geeft aan dat het belangrijk is de discussie aan te gaan met behulp van het dialoogdocument Passende bekostiging. Wat zijn uw ideeën hierover, wat zou anders moeten?

“Wat mij aan het denken zet is dat we met het IZA impactvolle transformaties willen bewerkstelligen - dus over langere periodes duurzame veranderingen doorvoeren in de zorg - terwijl we met de hele zorg in een jaarcyclus zitten voor wat betreft de bekostiging. Er wordt kort cyclisch gedacht en geacteerd rond het thema geld. Je ziet het bij de zorgverzekeraars, die jaarlijks hun premie vaststellen, en zelf verzeker je je ook telkens voor een jaar. Ook in de ziekenhuizen vindt de contractering nog hoofdzakelijk jaarlijks plaats. Er zijn steeds meer voorbeelden van meerjarige contracten, maar eigenlijk zou dat de norm moeten zijn. Want een verandering is van de lange adem en vraagt om passende bekostiging. Dat is waar we dieper met elkaar over moeten nadenken en over in discussie moeten gaan. Collega-bestuurder Joris Uges zei ook al: passende zorg - de basis van het IZA - vraagt om passende bekostiging. De verdienmodellen van zorginstellingen zouden moeten leiden tot passende zorg. Maar zoals nu wordt bekostigd is dat contrair aan passende zorg. We moeten in onze verdiencapaciteit getriggerd worden in de richting die we op willen met elkaar. Daarom is het nodig om met dit dialoogdocument het probleem waar we in verkeren te schetsen en daar oplossingsrichtingen voor aan te dragen.

“De transitie naar passende zorg is iets van de lange adem en vraagt om passende bekostiging.”

Verdienmodellen van zorginstellingen moeten leiden tot passende zorg. Elke zorginstelling zet zich in om de bedrijfsvoering goed op orde te houden. Bij samenwerking krijg je te maken met samen geld uitgeven. Maar wanneer het aandeel samen geld uitgeven van de ene organisatie groter is dan van de andere organisatie en het onderliggende zorgprobleem dat daarmee opgelost wordt qua waarde ook anders verdeeld is, dan gaat het schuren en dreigen we elkaar weer kwijt te raken.

In VieCuri werken we aan het project ‘Ziekenhuis Verplaatste Zorg’ waarin we ernaar streven om verschillende taken over te hevelen naar de wijkverpleging. Maar de waarde van de bekostiging die daar achter zit is niet gelijk en hoe ga je dat nou overbruggen met elkaar? Dat moet je over meer jaren proberen op te lossen en de bekostiging zou daar dienstig aan moeten zijn. Maar de kort-cyclische manier van bekostigen bijt met die lange adem die nodig is. 

In ons dialoogdocument kijken we dan ook kritisch naar de verschillende zorgtypes die we kunnen onderkennen in het zorglandschap. De bekostiging van de medisch-specialistische zorg is nu generiek geregeld en dit vindt plaats op basis van een PxQ-model. Terwijl we juist op belangrijke onderdelen in de zorg op andere manieren bekostigd zouden willen worden, bijvoorbeeld bij de acute zorg, SEH, IC, verloskunde. Dit zou je wellicht beter vanuit een beschikbaarheidsbekostiging kunnen organiseren waardoor de onderliggende productieprikkel eruit wordt gehaald.

Daarnaast zien we dat ziekenhuizen vooral georganiseerd zijn om alle zorg, van laag- tot hoogcomplex, 24/7 aan te kunnen. Wanneer je hoog- en laagcomplexe zorg uit elkaar haalt, kan de generieke prestatiebekostigingsmethodiek tot dekkingsproblemen leiden bij het waarmaken van die 24/7 functie.”

“Met beschikbaarheidsbekostiging haal je de onderliggende productieprikkel eruit.”

De bekostiging van het Nederlandse zorgstelsel is natuurlijk een probleem dat landelijk speelt. Wat betekent dit voor de regio Noord-Limburg waar VieCuri zich bevindt?

“We merken dat in de regio rondom VieCuri de zorgconsumptie hoger is dan in andere regio’s. In deze periferie is het qua arbeidsmarkt ingewikkeld en een uitdaging om als VieCuri ervoor te zorgen dat de toegankelijkheid van zorg goed overeind blijft. Het is vooral complex wanneer je kijkt naar de dossiers over spreiding en concentratie. Want in onze regio moeten patiënten al snel 60 km rondom reizen voor een behandeling in een ander STZ-ziekenhuis. En ik heb nogal eens de indruk dat dit vergeten wordt en dat vooral gekeken wordt naar modellen zoals die in de Randstad zouden functioneren. 

In de zorg is de patiënt altijd leidend en daarin is samenwerken heel belangrijk. Wij werken bijvoorbeeld heel nauw samen met het Laurentiusziekenhuis in Roermond. Zo hebben we een geïntegreerde vakgroep SEH-artsen die op beide locaties werken. Dat is een mooi voorbeeld van hoe samenwerking kan werken en we samen optrekken voor een beroepsgroep die erg schaars is. Dat werkt heel goed en daar ben ik enorm trots op.”

“In de zorg is de patiënt altijd leidend en daarin is samenwerken heel belangrijk.”

Wat zijn uw ambities, bij het VieCuri, maar ook bij de NVZ?

“Mijn persoonlijk ambitie is het als bestuurder nog beter te doen en dat VieCuri zich nog verder doorontwikkelt als STZ-ziekenhuis. We zijn bezig met een groot investeringsprogramma waarin we het OK-complex en de afdeling medische beeldvorming op onze locatie in Venlo compleet vernieuwen. Tegelijk gaan we op onze locatie in Venray een nieuwe ziekenhuisvoorziening realiseren die voorziet in planbare, laagdrempelige poliklinische zorg. 

De ambities zitten vooral in regionale samenwerking, waarbij we met een 10-tal zorginstellingen intensief samenwerken aan het regioplan. Ik kijk er enorm naar uit dat al die projecten die we samen doen worden afgerond en leiden tot mooie successen. 

Bij de NVZ hoop ik als bestuurder een bijdrage te kunnen leveren aan de dialoog rond bekostiging voor passende zorg. Want de signalen die er nu zijn, zijn te sterk en te groot om te negeren. Natuurlijk maak ik me zorgen over de financiële weerbaarheid van instellingen, maar we hebben nu de kans om toekomstige veranderingen te realiseren. De valkuil blijft echter dat we teveel geloof hebben dat zaken opgelost kunnen worden zonder de systematiek ter discussie te stellen.”

“De valkuil blijft dat we teveel geloof hebben dat zaken opgelost kunnen worden zonder de systematiek ter discussie te stellen.”

Welke oproep wilt u in dat licht aan de politiek doen?

“Mijn oproep is dat we bereid moeten zijn om met elkaar over de systematiek te discussiëren. De politiek bouwt naar mijn idee nog teveel voort op het geloof dat het zorgsysteem in Nederland een goede basis is om op te bouwen. En natuurlijk is het niet dramatisch in de Nederlandse zorg, maar er bestaat wel degelijk een sense of urgency met de huidige en toekomstige arbeidsmarktproblematiek en capaciteitsproblemen. De bekostigingsstructuur zoals deze nu georganiseerd is, sluit niet aan bij de beweging die nodig is om ook in de toekomst goede, toegankelijke en betaalbare zorg te leveren. 

Dus let op het fundament waarop je keuzes maakt voor verandering, want als het fundament niet sterk genoeg is, bestaat het gevaar dat het inzakt. De transformatie en de beweging naar passende zorg is echt noodzakelijk en kan alleen gerealiseerd worden wanneer de systematiek wordt aangepast.”