De Wit en Repping over ZE&GG: dé route naar succesvolle opschaling van passende zorg
Het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG) is volop in ontwikkeling. Ziekenhuizen leveren al actief bijdrage aan passende zorg door het implementeren en de-implementeren van onderwerpen van de implementatieagenda. Onlangs is de tweede fase van ZE&GG ingegaan met als doel dat deze werkwijze in 2028 integraal onderdeel is van het reguliere zorgproces waarbij de patiënt de bewezen beste zorg krijgt.
In dit dubbelinterview gaat Ikazia-bestuurder en NVZ-bestuurslid, Inge de Wit, hier nader op in en geeft Sjoerd Repping, hoogleraar Zinnige Zorg en voorzitter van ZE&GG, inkijk in de ontwikkelingen.
ZE&GG is een programma van alle betrokken partijen in de medisch-specialistische zorg. Patiënten, zorgverleners, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheid werken samen aan de bewezen beste zorg voor iedere patiënt in Nederland. Onderzocht wordt welke zorg, voor welke patiënt, in welke situatie het meest effectief is. De uitkomsten van deze zorgevaluaties worden in de dagelijkse praktijk geïmplementeerd.
Wat zijn de resultaten van ZE&GG en zijn er concrete voorbeelden te benoemen?
De Wit merkt in haar eigen ziekenhuis en vanuit de andere huizen, dat het begrip ZE&GG breed bekend is bij vakgroepen en zorgprofessionals en het bewustzijn is ontstaan dat een beweging gemaakt moet worden om te kijken naar welke zorg ertoe doet en waar we de patiënt mee helpen.
Verschillende ziekenhuizen boekten al mooie resultaten met de implementatie van verpleegkundige onderwerpen. Bij VieCuri bijvoorbeeld zijn de VBI-maatregelen (vrijheidsbeperkende interventies) bij onrustige patiënten, door implementatie van dit onderwerp op de ZE&GG implementatieagenda, met succes teruggebracht.
Een voorbeeld van zorgevaluatie is de FRAIL-HIP studie over het wel of niet opereren van heupfracturen bij kwetsbare ouderen. Hierbij wordt samen met de patiënt en naasten gekeken of een operatie echt helpt, of dat er meer kwaliteit van leven is met bijvoorbeeld pijnmedicatie.
“De kracht van ZE&GG is dat het terugkomt op alle domeinen in de zorg. Zorgprofessionals zien wat er gebeurt als zij iets anders doen dan voorheen. Dit maakt ZEGG heel tastbaar.” De Wit benadrukt dat hoewel er veel vooruitgang is geboekt, er meer mogelijkheden zijn om stappen te zetten. Daarbij is het belangrijk om initiatieven goed te onderbouwen en breed door te voeren in Nederland.
Hoe kunnen ziekenhuizen die kansen benutten waardoor opschaling mogelijk wordt?
Repping: “Van belang is om gericht te blijven onderzoeken of iets daadwerkelijk meerwaarde heeft voor patiënten. Binnen de instellingen moet dit een staand proces worden. Bij de drie vertegenwoordigers van de zorgaanbieders, dus ZKN vanuit zelfstandige klinieken, NVZ vanuit niet academische ziekenhuizen en de NFU vanuit de academische ziekenhuizen, zien we dat met name NVZ-huizen vanwege hun gerichte aanpak al heel ver zijn met implementeren. Dat is een compliment waardig. De volgende stap is om zoveel mogelijk patiënten te vragen deel te nemen aan lopend onderzoek (zorgevaluaties) zodat we snel weer nieuwe kennis krijgen om te implementeren.”
Wat is de meerwaarde voor ziekenhuizen om mee te doen met ZE&GG en wat betekent het voor de zorgprofessional?
“De meerwaarde is vooral gelegen bij de patiënt en daar zou die ook moeten liggen”, reageert De Wit. “Een mooi voorbeeld daarvan is ‘Beter zonder katheter’. We zijn gewend geraakt om alle patiënten waarmee iets aan de hand is een katheter of een infuus te geven. Maar het kan ook anders. En als we nu echt weten dat het niet per se nodig is, is het voor een patiënt minder invasief en daarmee uiteindelijk altijd betere zorg.
Voor de zorgprofessional kan het betekenen dat je door minder ingrijpen of anders werken, wellicht meer patiënten kunt zien, of de patiënt betere zorg kunt geven. Zorg die passend is, en minder ingrijpend hoeft te zijn. Het is belangrijk om dat goed neer te zetten, en dat hebben we naar de toekomst ook heel erg hard nodig.”
Hoe verhoudt ZE&GG zich met passende zorg?
De Wit geeft aan dat passende zorg een paraplubegrip is waar je veel onder kunt scharen. “Wij hebben in Nederland een forse uitdaging om met een toenemende zorgvraag toch zorg te kunnen leveren die voldoet aan onze hoge kwaliteitsstandaarden. Daarom moeten we met elkaar kijken hoe je anders kunt gaan werken. Passende zorg geeft daar invulling aan. Het gaat aan de ene kant over waardegedreven zorg, waarbij je kijkt naar relevante uitkomsten voor een patiënt, en anderzijds dat je ook de zorg levert die een patiënt echt nodig heeft. Met ZE&GG maken we dat concreet en openen we weer zaken die we daarvoor wellicht wat minder in het vizier hadden, en staan we bewuster stil bij dingen die vroeger gebruikelijk waren om te doen.”
Repping vult aan: ”De uitdaging is dat we aan de ene kant leven in een tijd van schaarste van mensen en middelen, en we aan de andere kant een overvloed van zorgvraag hebben van patiënten met een alsmaar toenemend aantal behandelmogelijkheden. Want er blijft een continue stroom van nieuwe indicaties, interventies of nieuwe testen die we kunnen doen. In deze disbalans is ZE&GG helpend. Met de werkwijze die partijen samen in het ZE&GG-programma hebben gecreëerd, zijn zij in staat om slimme keuzes te maken. Wat moeten we anders doen? Wat moeten we niet meer doen, en wat moeten we vooral wél doen? In deze tijd van schaarste moeten we kritischer zijn en keuzes maken. De uitdaging voor ZE&GG is nu: Hoe voer je dat onderzoek het snelst uit en hoe zorg je dat die resultaten ertoe leiden dat we kunnen kiezen wat wel passende zorg is en wat niet.”
Repping: “In deze tijd van schaarste van mensen en middelen, en tegelijkertijd overvloed aan zorgopties voor patiënten moeten we kritischer zijn en keuzes maken. In deze disbalans is ZE&GG helpend.”
“Wat daarbij helpt”, vervolgt De Wit, “is dat ZE&GG ook flexibiliteit en ruimte biedt aan zorgprofessionals en ziekenhuizen. Er is een ruim overzicht aan bewezen voorbeelden beschikbaar, waarbij ziekenhuizen kunnen kijken wat het beste past bij hun situatie en waar de meeste urgentie zit. Deze aanpak stimuleert enthousiasme en betrokkenheid onder zorgprofessionals. En natuurlijk is er enige druk om aan de slag te gaan en ambities te stellen, maar die ruimte heeft ertoe geleid dat zorgprofessionals de veranderingen ook hebben kunnen omarmen.”
Repping: ”Ja, en wat daar aan bijdraagt is dat alles wat op de landelijke agenda is geplaatst steun heeft van alle partijen, dus ook van de beroepsgroepen. Dat maakt het gesprek makkelijker. Er is geen discussie over wát er moet gebeuren, maar een gesprek over hóe het moet gebeuren.
Daar blijven we aan werken met ZE&GG, ook na 2028, als de 2e fase van het ZE&GG-programma ten einde loopt. Want die disbalans tussen vraag en aanbod blijft en daar moeten we het proces op blijven inrichten. Dat is waar we nu mee bezig zijn, om het nog normaler te maken dat ZE&GG het sturingsinstrument is waarmee de medisch-specialistische zorg keuzes maakt.”
Repping: “Het moet nog normaler worden dat ZE&GG het sturingsinstrument is waarmee de medisch-specialistische zorg keuzes maakt.”
In hoeverre merkt de patiënt iets van de veranderingen die het programma ZE&GG met zich meebrengt? En hoe is dat voor zorgverleners?
De verandering zit volgens de Wit vooral in het gesprek dat de patiënt met de zorgprofessional heeft. “Hoewel de patiënt doorgaans geen vergelijkingsmateriaal heeft met eerdere ingrepen, zijn voorgestelde behandelingen vaak minder invasief of wordt samen besloten iets niet te doen. Een voorbeeld hiervan is het plaatsen van buisjes bij kinderen: vroeger gebeurde dit vaak snel en routinematig, terwijl artsen zich nu meer inzetten om alternatieven te vinden en de ingreep te vermijden. Dit kan soms verwarring opleveren voor patiënten die een andere verwachting hadden. Maar het doel is om de zorg te verbeteren en aan te passen aan de huidige inzichten.”
Repping: “Zorgverleners willen natuurlijk graag helpen, dan is het soms lastig om te zeggen dat niets doen de beste optie is. En voor patiënten geldt dat ook, wanneer ze horen ‘het gaat vanzelf over’, terwijl je toch niet voor niks met een bepaalde klacht naar een dokter gaat. Dat is een moeilijker verhaal dan ‘je wordt morgen geholpen en dan komt het goed’.
We gaan steeds meer de kant op van zorg anders of minder leveren. En daarvoor is onderzoek nodig om kennis te verkrijgen wat wel werkt en wat niet, en moet je ook de patiënt bevragen. Dit kunnen zorgverleners als ingewikkeld ervaren, omdat het kwetsbaar voelt om te zeggen wat je niet weet. En het is dapper om met anderen samen te zeggen ‘laten we u dan randomiseren voor dat onderzoek, dan kunnen we er samen wel achter komen’.
Het is eigenlijk een cirkel waarbij je eerst kijkt naar wat weten we niet? Dat ga je onderzoeken zodat je het wel weet, en daarna implementeren en monitoren. Dit gedachtegoed van de cirkel van gepast gebruik (agenderen, evalueren, implementeren en monitoren) wordt steeds duidelijker in ziekenhuizen. Bovendien draagt deze cyclus er ook aan bij dat deelnemende artsen en verpleegkundigen sneller geneigd zijn om resultaten te accepteren en te implementeren.”
Wat is uw oproep of waar pleit u voor, zodat passende zorg en ZE&GG nog meer de norm wordt binnen de ziekenhuizen?
Voor de Wit zitten daar twee punten aan: “Eén is dat als we de zorg willen kunnen blijven bieden en die toegankelijkheid kunnen borgen voor patiënten in Nederland, we een koers moeten varen die dat ondersteunt. Waarin we kritisch kijken naar wat er echt nodig is en het anders moeten doen dan we misschien al jaren deden. Daar helpt ZE&GG enorm bij en het is belangrijk om daar met elkaar de schouders onder te blijven zetten.
De Wit: "Als we in de toekomst de zorg willen kunnen blijven bieden, moeten we een koers varen die dat ondersteunt. ZE&GG helpt daar enorm bij."
Het tweede is dat we ons realiseren dat het een soort opmaat is, want eerst moet de onderbouwing goed op orde zijn. Op het moment dat die onderbouwing op orde is, kan de opschaling, met steun van alle partijen, opeens sneller gaan. Daarbij moeten we het met elkaar wel gestructureerd houden, en het geloof in het proces houden. Dus laten we het even tijd geven, en het vertrouwen hebben dat de opschaling vanzelf komt in de fase waarin we nu zitten. Want als we nu kijken naar wat voor ons ligt, dan gaat het straks beslist sneller. Daar wil ik graag een pleidooi voor doen.”
Repping sluit zich daarbij aan: “Wanneer je collectief samenwerkt, kun je sneller en grotere onderwerpen aanpakken. De uitdaging is om alles goed te laten aansluiten op het proces. Nieuwe ideeën zijn goed, maar zonder gestructureerde samenwerking kan dit tot frustratie leiden omdat projecten niet afgerond worden, of niemand ze overneemt. Zorg dat lokale initiatieven aansluiten bij het landelijke proces. Innovatieve ideeën zijn welkom, maar moeten uiteindelijk naar een hoger niveau gebracht worden om succesvol te zijn. Zo houden we enthousiasme vast en maken we echt meters.”
Eerder haalde Sjoerd Repping aan dat zorgverleners zich misschien toch wat kwetsbaarder op moeten stellen richting patiënt. Dat lijkt me best een cultuuromslag, is daar binnen ZE&GG ook aandacht voor?
“Jazeker”, vindt Repping. “Afgezien van het feit het een goed doordacht proces is met logische stappen die elkaar opvolgen, en het proces steun geniet van alle partijen, geven we ook veel aandacht aan de ‘zachtere kant’ van het programma. Zo is er veel tijd en energie in gestoken om ervoor te zorgen dat partijen goed kunnen samenwerken met elkaar.
Ook is er meer transparantie gekomen over het erkennen van het feit dat we veel dingen nog niet voldoende weten. Met het opstellen van verschillende kennisagenda's met vragen die er nog zijn, hebben de wetenschappelijke verenigingen daarbij een belangrijke rol gespeeld. Die erkenning en het omarmen van het feit dat je iets niet weet, is een eerste stap om vervolgens te kunnen zeggen, we gaan op zoek zodat we het wél weten.
We bezoeken ook veel ziekenhuizen en praten met mensen over hoe ze veranderingen in de praktijk ervaren. Je hoort dan waar de belemmeringen zitten en vaak blijken die opgelost te kunnen worden, bijvoorbeeld met behulp van data. Ook brengen we collega’s met vergelijkbare problemen en die daar een oplossing voor hebben gevonden, met elkaar in contact. Zo hebben we een netwerk van informele contacten gecreëerd, waarin mensen elkaar ondersteunen bij verschillende uitdagingen en gedragsverandering. Die zachte kant is minstens zo belangrijk als een vertrouwd stabiel proces.”
Wat zijn de ontwikkeling die nu gaande zijn? En wat betekent het voor de ziekenhuizen?
Repping: “Eén van de belangrijkste ontwikkelingen is dat we in fase 2 gaan opschalen in de hoeveelheid onderzoeken, en partijen ook meer verantwoordelijkheden krijgen. Dit betekent dat ziekenhuizen extra inspanningen moeten leveren om meer patiënten te includeren voor onderzoek. Hiervoor komen ook geld en middelen beschikbaar.
Ziekenhuizen hebben een infrastructuur nodig om deze onderzoeken te ondersteunen, iets wat voorheen de verantwoordelijkheid was van afzonderlijke onderzoeksgroepen. Dit vraagt om investeringen in zowel de cultuur binnen ziekenhuizen als in middelen. Vanwege de grote patiëntenpopulaties in de NVZ-huizen ligt hier bij uitstek een kans voor hen.”
Repping merkt dat bestuurders en ook vakgroepen hier echt enthousiast over zijn, immers op de inhoud is niemand tegen passende zorg. “De uitdaging ligt in het goed organiseren van de opschaling en het creëren van een omgeving waarin onderzoek een continu proces wordt. Als je dat goed organiseert en ondersteunt dan gaat dat bloed bij zorgverleners vanzelf lopen.
Het resultaat moet zijn dat dit de nieuwe manier van werken wordt. Wat ZE&GG daarbij uniek maakt, is dat concreet wordt wat passende zorg in de praktijk is, in een structuur die het vertrouwen van alle partijen geniet en voorzien is van de juiste mensen en middelen om het mogelijk te maken. Dat zijn de randvoorwaarden waarbij je kunt zeggen dat het moet gaan vliegen!”